Nếu chúng ta gọi những tai biến lớn, nhỏ do việc lạm dụng thuốc giảm đau gây ra là “nỗi đau” thì “nỗi đau” này là không nhỏ. Hàng năm, trên thế giới có hàng ngàn trường hợp bị tai biến do việc đã quá lạm dụng thuốc giảm đau và có nhiều trường hợp bị tử vong.
Nhu cầu phổ biến?
Trước Công nguyên, Hyppocrate (460-377) từng biết dùng vỏ cây liễu (sau này các nhà khoa học mới biết trong thành phần vỏ cây này có acid salicylic) làm thuốc giảm đau. Năm 1899, Hãng Bayer (Đức) sản xuất thuốc giảm đau từ acid acetylsalicylic với tên gọi aspirin. Khi Bayer hết hạn bảo hộ độc quyền (năm 1917), lập tức diễn ra cuộc cạnh tranh khốc liệt giữa các hãng dược phẩm khác, thậm chí có hãng chỉ sản xuất độc vị với tên gọi “aspirin” mà vẫn đem lại lợi nhuận kếch xù.
Trước 2008, trung bình mỗi năm người Mỹ dùng tới 25 tỉ liều paracetamol. Trong khi đó các thuốc đặc trị khác so với thuốc giảm đau được dùng trong cộng đồng ở tỉ lệ thấp hơn nhiều.
Bên cạnh loại giảm đau bậc 1 như aspirin, paracetamol, còn có loại giảm đau bậc 2 (dùng khi đau làm giảm sự tập trung, gây mất ngủ) như codein, vicodin và loại giảm đau bậc 3 (dùng khi đau dữ dội hay rất dữ dội trong đau do ung thư, phẫu thuật, ghép tạng…) như mophin, dolargan, fentanyl, oxycodone… “Họ hàng” thuốc giảm đau còn phải kể đến với hàng loạt thuốc chống co thắt hướng cơ, giãn cơ (dùng trong đường ruột – mật – niệu, trong sỏi thận – bàng quang, trong nội soi…) như papaverin, nospa, alverin, mebeverin, hyoscyamin, scopolamin, atropin. Sự phát minh ra lớp thuốc vừa giảm đau vừa kháng viêm với độ mạnh ngang nhau như indomethacin, ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, naproxen, meloxicam cũng làm cho “anh em” nhà thuốc giảm đau ngày càng đông đúc thêm. Nhìn chung do nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau ngày càng tăng nên các hãng dược phẩm cũng ngày càng cho ra thêm nhiều loại thuốc giảm đau, kéo theo sự tăng quy mô dùng các thuốc giảm đau tại cộng đồng.
Nguy cơ tai biến…
Đau là cảm giác, lệ thuộc nhiều vào sự cảm nhận chủ quan từng người, song các nhà y học cũng xây dựng được “bậc thang lượng giá đau” Mancoski. Theo đó, WHO khuyến cáo dùng thuốc theo bậc thang. Ở bậc 1, có thể chưa dùng thuốc hay chỉ dùng loại thông thường. Thế nhưng, có người chỉ hơi nhức đầu, tê răng, buốt chân tay… hay chỉ mới khó chịu… là vội tìm đến thuốc giảm đau như là thứ “cứu cánh”. Lại cũng có người nôn nóng, muốn hết đau ngay, dùng liều cao, trong khi lẽ ra cần khám dùng thuốc chữa nguyên nhân (như trong đau do nhiễm khuẩn); có người dùng kéo dài, trong khi lẽ ra chỉ dùng đến mức cơ thể có thể chịu đựng được thì phải ngừng (như trong trường hợp đau do thấp khớp, gút). Các thống kê tại các phòng khám ở Mỹ cho biết, có khoảng 30 – 50% trường hợp tự dùng thuốc giảm đau trước khi đến với thầy thuốc; bởi vậy nguy cơ tai biến từ thuốc giảm đau là rất cao, riêng paracetamol, mỗi năm có tới 30.000 người dùng phải nhập viện do dùng quá liều, trong đó có hơn 50% do cố ý. Dùng liều cao và/hoặc kéo dài thường dẫn tới tai biến khó lường: thuốc giảm đau kháng viêm không steroid (NSAIDs) có hiệu lực tốt, giá thấp, được chỉ định dùng trong các dạng thấp, gút. Tuy nhiên tại Mỹ, riêng nhóm này mỗi năm làm 16.000 người chết do gây viêm loét, xuất huyết đường tiêu hóa nặng. Paracetamol vào cơ thể sẽ chuyển thành chất độc N-acetyl benzoquinon song nhờ glutathion hóa giải; nên nếu dùng đúng liều là “thuốc lành tính”; nhưng khi dùng liều cao (6-10g/ngày) hay dùng cho người có bệnh gan (liều bằng 60%) thì gan không sản xuất đủ glutathion, nên lại gây hoại tử tế bào gan không hồi phục, dẫn tới tử vong. Đau vốn là “dấu hiệu” giúp nhận ra bệnh. Thế nhưng, có khoảng 5 -10% người viêm ruột thừa vì dùng quá nhiều thuốc giảm đau atropine để giảm đau làm mất hết “dấu hiệu” này, nên khi đến bệnh viện thường bị muộn (sau 24 giờ hay hơn), ruột thừa bị vỡ ra, gây viêm phúc mạc toàn thể rất khó chữa, có trường hợp tử vong.
Một số thuốc giảm đau có tính ức chế thần kinh trung ương. Phối hợp hay vô tình dùng chúng với các thuốc có tính ức chế thần kinh trung ương khác như thuốc chống loạn thần (chlopromazin, olanzapin…), thuốc động kinh (phenytoin, valproic…), thuốc an thần gây ngủ (benzodiazepam, barbiruric), thuốc chống dị ứng (kháng histamin H1 thế hệ cũ)… Các thuốc này sẽ cộng hợp cùng chiều tính ức chế thần kinh trung ương… gây an thần kinh quá mức, gọi là hội chứng “an thần kinh ác tính” (NMS) với biểu hiện sốt cao, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, co cứng cơ; nếu nặng, không cấp cứu kịp thời có nguy cơ tử vong.
Quản lý thế nào?
Các thuốc giảm đau cấp 3 có độc tính cao nhưng thường ở trong nhóm gây nghiện, được quản lý chặt chẽ, chủ yếu dùng trong bệnh viện, bán theo đơn ngoại trú hạn chế, nên tỉ lệ gây tai biến thấp. Thuốc giảm đau cấp 2 và cấp 1 dùng chủ yếu tại cộng đồng, phần lớn bán không yêu cầu kê đơn (OTC); có thể mua dễ dàng, nên tỉ lệ gây tai biến lại cao. FDA cho rằng chỉ mỗi mình họ sẽ không quản lý được, mà cần có sự hỗ trợ của đơn vị sản xuất, khám chữa bệnh, sự hiểu biết đồng thuận của người dùng. Theo tinh thần đó, hội nghị chuyên đề về quản lý paracetamol (Mỹ – 6/2009) đưa ra các khuyến nghị khá cụ thể. Chẳng hạn khuyến nghị ưu tiên sản xuất loại hàm lượng thấp (500mg), xếp vào nhóm bán không cần đơn OTC, hạn chế sản xuất loại hàm lượng cao (1.000mg), xếp vào nhóm phải kê đơn. Khuyến nghị như thế vừa thông thoáng (dễ tiếp cận với thuốc), vừa chặt chẽ (hạn chế tai biến). Thiết nghĩ, chúng ta cũng cần tham khảo cách quản lý huy động được nhiều nguồn lực như ở trên và có cách quản lý mềm dẻo để có thể quản lý tốt hơn nữa các mặt hàng thuốc kê đơn và không kê đơn, trong đó có thuốc giảm đau.
